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Numero di Tessera e Tipo (se tesserato)

ISCRIZIONE “SINGOLO”:
€ 20,00 FINO AL 13 MAGGIO 2018;
€ 30,00 DAL 14 AL 20 MAGGIO 2018 (solo direttamente sul luogo di partenza);

Per i non tesserati a società ciclistica, ma possessori del certificato di idoneità al ciclismo, i suddetti prezzi devono essere maggiorati di 5€ per copertura assicurativa

Pagamento a mezzo Bonifico Bancario a favore di Ceccatelli Gaetano indicando nella causale il Nome del Partecipante e iscrizione a La CERTOSINA edizione 2018.
Codice IBAN: IT76B0616067684510302533729 della banca CR FIRENZE di AGENZIA 00117 GALLUZZO FIRENZE Inviare il presente Modulo completo in ogni sua parte insieme alla ricevuta di pagamento a: carrozzeriagalluzzo@alice.it or FAX 055/ 2048310

- Dichiaro di avere letto e di accettare il regolamento della manifestazione; Di avere compiuto 18 anni entro il giorno della manifestazione; Mi iscrivo volontariamente, dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato; Autorizzo l’organizzazione ad utilizzare la mia immagine (fotografica, video....) relativa alla mia partecipazione, per ogni legittimo uso, senza remunerazione; Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/96;

L’organizzazione si riserva di non accettare iscrizioni se ritenute incompatibili con le finalità e lo spirito della manifestazione.

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